2017-08

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視床障害に対するクリニカルリーズニング②

視床障害に対するクリニカルリーズニング② »

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視床障害に対するクリニカルリーズニング

こんばんは、木曜日担当の大山です。

最近の天気は本当に記憶に残る位、印象深いですね。

私の親戚はやったことのない屋根の雪かきをして、大怪我を負って入院してしまいました。。。

みなさんも気を付けてください。笑

そんな近況はさておき、



今回は視床障害に対しての理学療法をどう考えていくかを述べたいと思います。

視床の解剖学は果てしないので今回は割愛させて頂きます。

視床は内包や被核と並んで脳内出血の好発部位です。

また、小梗塞の好発部位でもあります。

視床に栄養を供給する動脈は後交通動脈、後大脳動脈、脳頸動脈の穿通枝です。

穿通枝というのは細い動脈なので、高血圧の影響を受けやすく、出血や梗塞を引き起こしやすいのです。

視床は感覚、運動、認知、情動など人間が有するほとんどの機能を生み出す脳領域をつなぐハブとしての機能を担っているため、視床が損傷されることで多彩な症状が引き起こります。

今回は多彩な機能障害のうち、痛み・運動障害・高次脳機能障害に絞ってクリニカルリーズニングについて述べます。


【痛み】
①外側系の回路;VPL核およびVPM核から一次体性感覚野に上行する痛みの伝導路。急性痛に関与。

痛みがどこに発生したか、どういう痛みか、どのくらいの強さの痛みかといった感覚的な側面を表します。  

部位の限定が可能かつ鋭敏な痛みを示すので、表在感覚性の痛みを生じさせるのが特徴です。

よって痛みの部位や程度の同定を行い評価します。

急性痛はVP核のニューロンの異常発火が起こることが原因で外側系の障害が起こり、内側系を脱抑制させると視床痛が生じると考えられています。

つまり急性痛は視床の異常な過活動が起きている状態といえます。

よって急性痛に対しては従来考えられている痛みを鎮静化する目的の理学療法を行います。



②内側系の回路;痛みの情動面、認知面に関与する回路。慢性痛に関与する。

場所の同定が困難で不快感を感じさせます。

さらに痛みの程度が非常に強い場合は心臓機能を亢進させたり、発汗が生じるなど、自律神経反応を伴います。

これは情動的側面を表します。

また、過去の経験に照らし合わせて、与えられた刺激がどのような痛みかを認識するといった認知的側面にも関与します。

内側系に関してはVAS等の狭義の痛みの評価だけでなく、各種精神的心理検査などと組み合わせ個人の心的状態を調べる必要があります。

また、温度覚や視覚、聴覚などの刺激によって誘発されることがあるため、他の感覚によって増悪するか評価が必要となります。

慢性痛は視床灰白質や前頭前野の委縮や視床の血流が低下することが示されています。

まあた慢性痛は視床の活動低下によって引き起こされています。

慢性痛に関しては狭義の理学療法だけでなく、認知行動療法や心理カウンセリングなどとの併用が好ましいと言われています。

また、慢性痛の場合は抹消器官に炎症所見がなく、さらには視床の活動も減弱化されているにもかかわらず痛みが出現しているため、その他の脳領域の活動が引き金になっていることが多いです。

その際、前帯状回、島皮質、扁桃体などの内側系の問題がほとんどです。

この場合はそれらの領域の過活動によるものでありますが、抑制させるためには前頭前野や前運動野の活性化が必要です。

したがって、これらの領域を活性化させるような注意、ワーキングメモリ課題、運動イメージ想起など認知的側面に基づいた介入が必要です。


本日はここまでにします。

来週はテーマ継続で【運動障害】に対するクリニカルリーズニングを述べたいと思います。

最後まで読んで頂きありがとうございました。





【アナウンス】


【頭頸部におけるリハビリテーションの基礎から臨床応用】
   ~慢性痛治療から頭頸部と全身の関係性~


頭頸部の治療に苦手意識を感じていませんか?


以下にあてはまる項目がある方には本勉強会に参加されることを強くオススメ致します。

☑どのような患者様に対しても同じような治療になってしまう。

☑「今さら聞けない」基本的な知識の確認、勉強をしたい。

☑基礎知識を臨床に応用する方法がわからない。

☑頸部痛に対しての治療方法を知りたい。

☑頭頸部の動きをどのように見ていいかわからない。

☑職場環境から、自身の考え方を発信・共有できる仲間が少ない。
                  

今回の勉強会では頭頸部に焦点を当て、慢性痛に対するアプローチを運動療法・徒手療法のみでなく、
『患者様が療法士になれる』自己効力感を与えるアプローチ方法について考えていきます。
また、頭頸部・眼球運動から全身に与える影響について解剖生理学・運動学を用いて学習していきます。



これまで触れてこなかった頭頸部に対するリハビリテーションを体感しませんか?


‐演題‐

第1部 10:30~12:30 〝眼球運動と頭頸部アライメントに着目したアプローチ ~慢性期からスポーツリハビリテーションまでの応用~”
加藤 秀和 先生


第2部 13:40~15:40 『患者様が療法士になれる』自己効力感を与える慢性痛理学療法 〜頭頸部編〜
江原 弘之 先生


平成26年2月23日(土)10:30~16:00
場所:NTT東日本関東病院
費用:8000円
定員:32名(実技を行うため少人数に限定いています。早めに埋まってしまうことがありますのでご了承ください)


【お申し込み】
コチラ




※残席が少なくなってきています。
~ステップアップセミナー~

【女性限定】内部環境調整セミナー


【脳血管障害における姿勢と動作の再構築】


【「骨盤・体幹部」「頚部・胸郭」の重要ポイントと評価・治療 】






電子書籍「若手セラピストのための整形外科アプローチ」好評発売中!

《監修》
松下 祐也(エターナル株式会社代表取締役、SESSION理事代表
)
輪違 弘樹(株式会社エバーウォーク)

《執筆者一覧》
上田 泰久(文京学院大学保健医療技術学部理学療法学科助教)
『姿勢・動作分析から展開する頚椎疾患の理学療法』


松下 祐也(エターナル株式会社代表取締役、SESSION理事代表
)
『動作に影響する経絡アプローチ』

加藤 秀和(株式会社エバーウォーク)
『骨盤帯・胸郭から考える肩関節疾患』


佐々木 隆紘(二宮整形外科皮フ科)
『足関節捻挫後のアプローチ〜自然治癒力を引き出す〜』


磯谷 隆介(医療法人社団遼山会関町病院
)
『肩関節疾患における肩甲帯の動きを大腰筋から構築する』

稲垣 郁哉(広尾整形外科リハビリテーション科)
『上肢運動連鎖と理学療法』


今井 良輔(済生会 若草病院
)
『膝関節の過伸展を伴う不良姿勢に対するセルフエクササイズ』

《ブックデザイン・イラスト》
西嶋 大樹(SESSION)

詳細・購入はコチラ

pusher

こんばんは。木曜日担当 大山です。

寒い日々が続いていますが、風邪に気を付けていきたいところですね。

今日は姿勢定位障害の中でもpusherに注目してみようと思います。



pushingは脳卒中急性期に多くみられる現象ですね。

自らの非麻痺側上下肢を床や座面を押すことに使用し、姿勢を正中位にしようと他者の介助に抵抗する特徴的な現象です。

pusher現象が出現している状態では歩行の獲得、座位、立位姿勢保持、移乗などの動作にも影響を及ぼしADL自立は困難となります。


pushingの評価としてSCP、pusher評価チャートが紹介されていると思います。

しかしこれらの評価を行う以前にスクリーニングテストとしてpusherを評価することができます。


【方法】
座位でpushingが疑われる場合、特徴的なleg orientationの観察を行います。

足底が床につかない端坐位において通常、バランス不良例であっても体感が正中である際には下垂した下腿は正中位になるはずです。

しかしpusherの場合端坐位で体幹が正中位になった際に、非麻痺側の下腿が外旋し、体幹が麻痺側に傾斜している際に下腿は正中位をとるという反応をしめします。



pushingの予後としては時間経過とともに消失していく例が多いです。

pushingを伴う場合と伴わない場合とでは最終的なADLの利得は差はあまりありません。

しかしpushingを伴う場合は回復が遅延することが報告されています。


pushingに対する理学療法の概念として

①直立姿勢の知覚的な異常を理解させる。

②身体と周辺環境との関係を視覚的に探究する。そして患者自身が直立かどうかを認識させる。

③垂直位に到達するために必要な動きを反復学習し、静的な状態で保持できるようにする。

④他の活動を行っている間も垂直位を保てるようにする。



また、押すこと自体を抑制する工夫も必要です。

例えば、移乗動作時であれば非麻痺側方向へ移乗を行う場合、非麻痺側が軸足になるで“押す現象”を助長させてしまいます。

要は上肢を押すことに使用させないため、アームバーに手を伸ばすのではなく、介助者の首や腰部に手を回すことで移乗動作の介助量が軽減します。

立位や歩行時のpushingへの対応も同様です。

傾斜を自覚するように視覚や言語によるフィードバック、リーチ課題などから非麻痺側への自動運動といった課題を設定することで抑制することができます。




突然ですが私は身長155cmで、学生の頃から介助方法やアプローチ法にすごく困っていました。

今でも体格差で困ることが多いです。

そういう事で悩んでいる方もいると思います。

今担当させていただいている患者様でpusherの方がいます。

身長差は約20cmで、背伸びしながら訓練することもあります。

でも病態を把握することで、ヒントを得て介助方法が楽になり誘導方法もコツを掴めるようになりました。

まだまだ患者様に不安を与えてしまうようなトランスファーかもしれませんが、力任せの介助ではなく、訓練に則した移乗を行うことが大事だと思います。

背の低い方、あきらめないでください!笑


最後まで読んでくださりありがとうございました。

失礼します。



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   ~慢性痛治療から頭頸部と全身の関係性~


頭頸部の治療に苦手意識を感じていませんか?


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☑職場環境から、自身の考え方を発信・共有できる仲間が少ない。
                  

今回の勉強会では頭頸部に焦点を当て、慢性痛に対するアプローチを運動療法・徒手療法のみでなく、
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また、頭頸部・眼球運動から全身に与える影響について解剖生理学・運動学を用いて学習していきます。



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江原 弘之 先生


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西嶋 大樹(SESSION)

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脳卒中のゴール設定

こんばんは。木曜日担当大山です。


本日は脳卒中のゴール設定について述べようと思います。

急性期などの患者様の場合、限られた時間でどんな予後予測、そしてゴール設定をしていくのか。

そんなことを思ったので調べてみました。


ゴール設定に必要な基本的に【現在の状態】【対象者の価値観】【変化の可能性】との関連を検証していくことが必要です。

理学療法士のゴール設定の視点から脳卒中の病態を捉える際は①重症度②疾病の経過③運動学習能力について、障害構造の枠組みから理解していく必要があります。

この際に、狭義の運動・感覚障害にとどまらないでください。

骨・関節機能、呼吸、代謝、情緒、認知etc…包括的に捉えて、動作の観察・分析を基軸に動作障害の原因究明、そして活動・参加に結び付けていくような臨床思考過程が必要と言われています。

脳卒中の病態評価としては重症度、それから病型・病巣を捉えていきます。

重症度に関しては指標がいくつかあります。(※NIHSS、JSS、mRS、FIM等)

これらを参考に点を出すだけでなく、統合していくことが重要です。

病型・病巣からは予後が良好なのか不良なのか。

血行動態が症状の進行や予後に影響を与えることは明らかなので捉えられると良いと思います。

そして重症度の変化と予測していきます。

急性期のセラピストの役割として
①生命維持への寄与②全身状態の安定化③安全な早期離床④対象者の不安軽減⑤その後の適切なリハ環境設定と調整
と言われています。

セラピストは内科的・外科的な治療を含めた病態の状態と変化を予測することで運動学習能力やその後の理学療法介入の影響を踏まえてゴール設定を早期に行う必要があります。

もちろん、安全な早期離床を促進するための短期目標の設定・実行も行います。



回復期のセラピストの役割として
①再発防止への寄与②基本動作能力の改善③活動水準の向上④対象者の自己管理能力の獲得⑤福祉との連携
とあります。

再発リスクのある高血圧、メタボ、心房細動などの状態を考慮した運動療法を実施し、運動学習能力にあった課題の設定。

そして基本動作能力の再獲得とスキル改善を短期目標にしていきます。

この時にセラピストが移動能力のゴールを詳細に設定することで他職種との連携も深まります。



カンファレンス等で主治医から「この患者さんどうですか?」

と聞かれて機能障害や活動制限のことを話していますか?

しかし本意は機能予後とゴール設定を踏まえてここでリハビリを進めて自宅or施設なのか

生活機能の可能性を概ね決定することを主治医は求めているのではないかと感じます。

セラピストが安易に決めたゴール設定にしてしまうことは、患者様の可能性をもしかしたら消してしまっているかもしれません。

予測でしか話すのではなく、根拠のある評価をして予測立てていくことがセラピストとしての責任であり仕事だと思います。

自分が患者様の移動手段を決めないで誰が決めるのか?

誰もいません。

そんなことを最近感じてます。笑


本日はこの辺で。

最後まで読んでくださりありがとうございました。


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失語

こんばんわ。今日は国家試験当日でした。

学生さんは緊張から解放されてほっとしている所でしょうか。

残された学生生活をとことん遊んで、4月から同じ舞台でご活躍されることを期待しております。



日曜日は脳卒中を中心にかかせてもらっています。


今日は失語症について。


失語には色々なタイプがありますがそのなかに緩徐的に進行発症していく失語症が存在することはご存じでしょうか?


これは緩徐進行性失語といい、脳の委縮に伴って失語症状を呈するというものです。


認知症を伴って事が多いため鑑別が難しいようです。


今度認知症の勉強をしっかりとしてみたいと思っています。


今日は病名の紹介程度になってしますがこの辺で。




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≪アナウンス≫
みんなの輪~未来リハ研究会~ 第10回定期勉強会

「目の前の患者様の状態、しっかりと把握できていますか?」

演題
第1部 10:00~11:30   《重要》これからは、呼吸器診れなきゃ話にならない。総論    
                  
第2部 12:30~13:50    EBMに基づくリスク管理 ~red flagを見逃さないために~  
                  
第3部 14:00~16:00    臨床における解剖学の使い方 ~頸部・胸郭編~         
                  
  

今回の勉強会は3部構成となっております。すべて参加していただくとリスク管理~解剖学をベースにした臨床での考え方~呼吸器の診かたまで多角的に “人”をみるための考え方のヒントになります。今回の内容を、受講者の方々がこれまで行ってきた臨床に加えることでより臨床の幅を広げてもらいたいと思っています。

日時:2013年3月24日 10:00~16:00
場所:NTT東日本関東病院 リハ室
申込方法:ホームページにて
参加費:今回から演題ごとの申し込みになります!!
各演題1000円 3演題すべての申し込みで2500円

《追伸》
2月24日までのお申し込みもしくはお二人様以上でのお申し込みで

好評だった第9回勉強会の演題の中から加藤先生の「筋・筋膜経線と関節の動きを繋ぐ~患者様と心地よい動きを探す~」の詳細資料第10回勉強会復習用資料プレゼント致します!!

申込みフォームのお名前の欄(メールでの申込の場合も同様にお名前の欄に)に「○○さんと同時申込」とお互いに入力しあい、お申し込みをお願いします。




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みんなの輪~未来リハ研究会~

Author:みんなの輪~未来リハ研究会~
当会の目的

1.縦の繋がりはもちろん、同世代のセラピストの横の繋がりを構築する。

2.個々のレベルアップの場とし、日々の臨床・研究・教育の場で活かす。

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職種を超えた輪を作り、より良い未来を創っていきたいと思っております。

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